외과/화상치료
욕창이란?
정식명칭은 압박궤양, Pressure Ulcer이며, 특정 신체 부위 특히 뼈에 의한 돌출부위에 지속적 또는 반복적 압박이 가해질 때 생기는 허혈성 조직 괴사, 궤양 등 피하 조직이 손상된 상태이다. 욕창이란 말은 decubitus (to lie down)란 Latin어에서 유래된 것이며 장기 외상 환자에게 호발하기 때문에 붙여진 이름이다. 하지만 장기간 누워 있다고 모두 욕창이 생기는 것은 아니다. 1873년 궤양의 주원인이 압박이라는 사실이 밝혀져서 압박 궤양(pressure sore)이라고 부르기 시작, 오늘 날에는 압박 궤양이란 단어가 보편적으로 사용되고 있다. 피부 및 피부 밑 조직이 계속 눌려 초래된 혈액순환 장애로 생기는 궤양을 욕창이라고 한다. 장기 외상 환자의 경우 신체 일부가 침대와 침구에 오랫동안 눌리거나 쏠릴 때 혈액순환 장애에 의해 초래되며 주로 팔꿈치,·엉덩이,·골반 등 뼈가 튀어나온 부위에 생기기 쉽다.
욕창의 발생기전 및 원인
압력(pressure) 또는 조직 압박(compression of tissues)
대부분의 경우, 환자가 오랫동안 특정 체위를 취할 때 뼈가 바닥에 가해지는 힘이 원인이 된다. 조직 관류(tissue perfusion) 감소로 허혈 상태(ischemia)를 초래, 치료하지 않을 때 조직 괴사로 이어진다.
Shear force(전단응력, 활응력), 또는 동일 장소에 피부가 줄 곧 위치한 상태에서 심층 근막이나 골격 근육이 중력을 따라 미끄러져 내려와 생긴 힘
혈관을 집어(pinch off) 허혈 및 조직 괴사를 유발한다.
마찰(Friction)
표피층을 통해 과다한 shedding의 원인이 된다. 요실금, 발한, 삼출물 등에 의한 습기가 과다할 때 빈발한다. 시간이 경과하면 과다한 습도에서 비롯된 물기가 상피 세포 사이에서 상피 세포간 결합 형태를 유지하고 약화시켜 표피 침연(짓무름)을 야기한다. 온도 또한 매우 중요한 인자가 된다. 피부 온도가 1도 증가할수록 피부의 대사 요구량은 13% 증가하며 이때 늘어난 수요만큼 공급할 수 없을 때 괴사가 일어난다. 이 밖에도 연령, 영양상태, 혈관 질환, 당뇨병, 흡연 등이 발생 인자가 된다.
욕창의 2가지 발생이론
심층 조직 손상 이론(Deep tissue injury theory) : 궤양이 가장 깊은 곳에서 발생한다는 이론이다. 뼈 주변 깊은 곳에 생긴 궤양이 표피 쪽으로 이동하여 표피에 도달한다. 널리 받아들여지고 있다.
표면 층 피부가 먼저 악화되어 내측으로 이동하는 top-to-bottom 이론
욕창의 병리
혈류 장애 또는 혈류 재 진입 시 일어나는 재 관류 손상(reperfusion injury)이 욕창의 원인이 된다. 건강한 사람도 한 곳에 특정 체위로 장시간 앉아 있으면 경미한 형태의 욕창이 생긴다. 혈류 장애가 있을 때 무딘 통증으로 느껴진다. 이와 같은 혈류 부족 상태 즉, 허혈이 장시간 지속되면 조직 손상 및 세포사를 초래, 욕창이 생긴다. 처음에는 통증을 동반하는 발적을 보이다가 나중에는 자주색으로 바뀐다. 계속 방치해두면 피부에 궤양이 생기고 감염된다. 습한 피부는 조직 허혈 및 괴사 또한 감염에 더욱 민감하고 취약해진다.
욕창 부위의 병리학적 변화는 보통 체중으로 인한 압력에 의해 초래된 혈관의 허탈에 의한 것이다. 혈관에 대한 압력으로 혈액순환 장애가 발생하면 세포에 산소나 영양소 공급이 차단되어 노폐물이 세포에 축적된다. 압력이 장기간 지속되면 모세 혈관까지 손상되어 무 산소증 또는 저산소증을 야기함으로써 조직 괴사로 특징적인 궤양을 형성한다. 압력이란 중력에 의해 피부에 가해지는 수직적인 힘이다. 피부에 가해지는 압력에 의해 모세혈관이 폐쇄되면 혈류가 차단되어 조직괴사를 유발한다.
다음 압력을 초과할 때는 조직 괴사 위험이 발생한다.
1) 누운 자세에서 천추(sacrum) 및 엉덩이(buttock) 부위> 40-60mmHg
2) 엎드린 자세에서 무릎 부위>50mmHg
3) 앉은 자세에서 엉치뼈 돌출 부위(ischial tuberosity)> 75mmHg
4) 모세혈관 폐쇄 압력(Capillary closing pressure)인25-32mmHg 이상일 때
조직 압박에 의한 압력이 모세혈관 압력보다 커지면 해당 조직에 빈혈을 초래하고 이 빈혈이 장시간 지속되면 피부에 비정상적인 반응을 야기한다. 이것이 욕창이다.
반동성 출혈과 욕창 발생기전
피부가 압력을 받으면 하얗게 변하고 압력이 제거되면 선홍색을 띄게 된다. 이와 같은 반동성 충혈은 1시간 30분 ~ 1시간 45분 동안 지속된다. 반동성 충혈은 pressure ulcer를 예방하기 위한 기전이다. 또한 반동성 충혈은 조직에 산소와 영양 공급을 위해 혈관이 이완되기 때문에 생긴다. 따라서 2시간 내에 조직에 가해진 압력을 제거하면 조직 손상을 피할 수 있다.
압박, 마찰, 습도(humidity), 전단응력(滑應力, 엇갈리는 힘, 층 밀리기 변형력, shearing forces), 온도(temperature), 연령, 소변 조절력(continence), 약물 등이 욕창 유발 인자이며 신체의 어느 부위에도 생길 수 있지만 특히 엉덩이, 팔꿈치, 무릎, 발목 등 뼈나 연골 돌출부위에 호발한다. 욕창은 쉽게 예방할 수 있고 조기에 발견되면 완치 가능하지만 때로는 치명적일 수도 있다. 2시간 마다 환자 체위를 바꾸어 줌으로써 압력을 제거하는 욕창의 1차 치료 방식이 등장한 것은 1950년대 이후였다.
욕창은 압력에 의하여 주로 골격이 튀어나온 부분의 피부에 상처가 생기거나 피부상처와 함께 그 밑에 있는 조직에 괴사가 일어나는 것을 의미한다.
욕창의 발생기전
욕창부위의 병리적 변화는 보통 체중으로 인한 압력에 의해 초래된 혈관의 허탈로 인한 것이다. 혈관에 대한 압력으로 혈액순환에 장애가 발생하면 세포에 산소나 영양소 공급이 차단되어 노폐물이 세포에 축적되고 압력이 장기간 지속되거나 제거되지 않으면 모세혈관이 손상되어 무산소증 또는 저산소증을 일으켜 조직이 죽게 되어 결국 괴사가 생기면서 특징적인 궤양이 된다.
마찰은 피부에 찰과상을 일으킨다. 마찰은 두 개의 표면이 서로 부딪혀 일어난다. 대상자가 일어나고 스스로 침상에서 팔과 발을 사용하고자 할 때 팔꿈치와 발꿈치의 피부가 자주 홑이불에 마찰되어 손상을 입게 된다. 습기는 욕창의 위험성을 증가시킨다. 습기는 압력이나 전단력에 대한 피부의 저항성을 감소시킨다. 습기는 상처의 배액, 발한, 구토, 실금, 기타 가습기 등에 의해 생긴다. 영양실조는 욕창형성의 위험성을 증가시킨다.
영양이 불량한 대상자는 근육이 위축되고 피하조직이 감소되므로 피부와 뼈 사이의 쿠션 역할을 하는 조직이 감소되므로 압력을 많이 받게 된다. 비타민 C가 부족하면 모세혈관이 쉽게 파열되고 그 부위에 혈액순환이 잘 되지 않음으로써 조직이 파괴된다. 영양불량은 체액과 전해질 균형을 변화시킨다. 심한 단백질 손상과 저 알부민혈청은 세포외 액에서 조직 쪽으로 수분을 이동시켜 부종을 유발한다. 부종은 조직의 영양상태를 나쁘게 하므로 위험성을 증가시킨다. 빈혈은 헤모글로빈의 저하로 혈액의 산소운반능력이 감소되므로 욕창발생 위험성이 증가된다.
감염은 신체 내에 병원균이 존재하므로 일어난다.감염과 발열은 신체의 대사요구를 증가시켜 조직의 저산소증이 발생하므로 욕창에 대한 감수성이 더욱 높아진다. 발열은 발한을 일으켜 피부의 습기가 증가되므로 피부 파괴 가능성이 높아진다. 말초 순환 부전은 조직에 혈류 순환을 감소시키므로 조직의 저산소증을 초래하여 괴사성 손상에 민감해진다. 말초 순환부전은 쇼크상태의 환자, 오랜 시간 동안 수술대 위에 누워있는 환자, 혈관 수축제를 투여 받는 대상자에게 자주 나타난다. 소량의 지방조직은 뼈 돌출부위에서 쿠션의 역할로 뼈 또는 피부를 보호한다. 그러나 지방조직은 혈관 형성이 잘 되지 않아 괴사성 손상에 민감하므로 지방조직이 과다한 비만에서는 욕창이 발생되기 쉽다.
악액질이 있는 대상자는 뼈 돌출 부위를 보호해야 할 지방세포가 부족하여 욕창발생이 더 발생되기 쉽다. 욕창발생을 유도하는 중요한 두 가지 기전은 혈관을 압박하는 외부압력과 혈관을 찢어지게 하고 손상을 주는 마찰과 응전력이다.
욕창의 증상
욕창은 어느 부위에서나 발생가능하나 주로 엉치뼈, 넓적다리뼈의 큰 돌기, 궁둥뼈 결절, 무릎뼈, 발꿈치, 정강뼈 등의 뼈의 돌출부 즉 압박이 많이 가해지는 부위에서 유발합니다. 환자가 잘 취하는 자세에 따라 발생부위가 달라집니다. 압력을 받는 부위의 피부가 붉어지고, 그 부위의 피부에 오려 낸 듯한 궤양이 형성되고, 곧이어 피부의 괴사를 볼 수 있습니다.
똑바로 누워 있을 경우 ( 뒤 부분에 욕창이 생김)
옆으로 누워 있을 경우
욕창의 단계
1단계
피부손상은 관찰되지 않으나 피부가 따뜻하고 단단합니다. 압력을 제거한 후 5분이 지나고 계속 붉은색입니다. 압력이 완화되면 원래 상태로 회복되고 체위변경으로 회복될 수 있습니다.
2단계
피부가 파열되어 찰과상과 물집등이 보입니다. 부종이 심하고 지방층까지 침범하면 통증이 있습니다. 압력이 완화되면 1~2주내에 회복됩니다.
3단계
피하조직까지 괴사가 일어나 악취를 동반한 삼출물이 나타납니다.통증은 없으며 부종이 심하고 괴사조직이 관찰됩니다. 이 괴사조직을 제거하고 회복하는데 수개월이 걸립니다.
4단계
근육, 뼈, 지지조직(건, 관절) 등의 광범위한 조직괴사가 일어납니다.괴사조직을 볼 수 있으며 수술적 치료(피부이식, 피판술 등)가 필요합니다욕창이 생기면 피부가 패여 들어가면서, 심해지면 근육, 뼈 까지도 드러나게 되어, 이 부분을 통해 감염이 되면 패혈증 등 심한 부작용이 나타나며 심지어는 사망에 이르는 수도 있으므로 욕창이 생기지 않도록 예방하는 것이 매우 중요하며, 욕창이 생겼을 경우 빨리 피부가 재생되도록 도와주고 더 이상 커지지 않도록 해야 합니다.
욕창의 예방과 치료
욕창은 원인이 되는 질환 및 주변 여건이 효과적으로 치료되지 않는 한 치료되기 어렵습니다. 따라서 동반되어 있는 내과적 질환과 영양상태, 정신 건강문제 등을 찾아내어 효과적으로 관리해야 합니다. 일상적인 관리로 대개 일주일 간격으로 욕창을 평가하는데, 욕창의 표준화된 치유속도는 없지만, 제1기의 욕창은 1일에서 1주일, 제2기는 5일에서 3개월, 제3기는 1개월에서 6개월, 제4기는 6개월에서 1년의 치료기간이 소요된다고 알려져 있습니다. 대부분의 욕창 환자는 몹시 오염되어 있으며, 마비된 신체부위에 감각 및 운동마비가 있고 강직이 있습니다, 여기에 요로계통 질환을 동반하고 있는 경우가 많고, 또한 영양상태가 불량하여 치유되는데 시간이 오래 걸리고, 이로 인한 우울감이 발생하여 정서장애 내지는 정신병 등과 같은 복잡한 문제를 갖고 있는 경우가 많습니다. 따라서 욕창이 처음 발생하였을 때, 정확한 진단과 완벽한 치료가 절실히 요구되어집니다.
외과적 치료원칙
괴사 조직의 제거(debridement)
욕창 상처에서 죽거나 감염된 조직은 치유를 방해하고, 병원균을 증식시키는 원인이 될 수 있습니다. 그리고 죽은 조직은 혈관 분포가 없기 때문에 국소적 항생제를 사용하더라도 치료적 효과를 볼 수는 없습니다.
죽어버린 괴사조직 제거법으로는 기계적인 방법, 효소적인 방법, 자가용해적 방법, 수술적 방법 등이 있습니다. 환자의 건강상태, 욕창의 상태, 감염 유무, 시술에 대한 환자의 내성여부를 기초로 하여 선택해야 합니다.
때로는 수술이 필요한 경우가 있지만, 환자의 상태가 수술을 감당할 수 없는 경우에는 차라리 보존적으로 간호와 상처관리를 잘 해주는 편이 더 나을 수 있습니다.
피부 이식 및 피판술
제3기 이상의 심한 욕창에서는 수술에 의한 재건이 고려되기도 합니다. 그러나 수술적 치료의 경우는 환자의 정신적 부담과, 13~56%로 보고 되는 높은 재발률 때문에 선택하는 데 있어서 주의 깊은 고려가 요구되기도 합니다.
수술의 적응증
- 뼈가 돌출해 있는 부위가 얇은 흉터로 덮여 있는 경우
- 욕창 밑에 비정상적인 윤활주머니가 생겨 있는 경우
- 만성고름관절증(Chronic pyoarthrosis)
- 보존적인 치료법으로 치유될 수 없는 요도샛길(Urethral fistula)이나 창자샛길(intestinal fistula)이 있는 경우
- 욕창이 적당한 기간 내에 상처수축과 상피화로 치유되기에는 너무 큰 경우
수술의 원칙
- 죽은 조직을 완전히 제거하는 것이 중요합니다.
- 욕창 밑에 있는 뼈 돌출부를 제거하여 압력이 분산되도록 하고, 골수염이 있는 부위는 반드시 절제해야 합니다.
- 출혈이 많기 때문에 철저히 지혈하고, 혈색소검사를 수시로 하여 필요시 수혈해야 합니다.
- 봉합선이 궤양이 있던 자리나, 보정기를 착용할 부위에 놓이지 않도록 해야 합니다.
- 피부 봉합사는 2주간 두고, 수술부위는 수술 후 4주간에 걸쳐 조금씩 압력을 줍니다.